Принципы фармаконадзора

Сообщить о побочном действии или нежелательной реакции лекарственного средства или продукта

Имя

Фамилия

Телефон

Отправитель

Инициалы пациента

Возраст пациента/возрастная группа

Пол пациента

Женщина Мужчина

Подробное описание реакции

Название лекарственного средства/продукта

Начало лечения/применения

Окончание лечения/применения

Прием других препаратов во время лечения

Укажите «НЕТ», если другие лекарства не принимались пациентом

Соглашение

Настоящим Вы соглашаетесь на обработку своих персональных данных